Laserterapia Dermatológica

El láser es el acrónimo de Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation (amplificación de luz por emisión estimulada de radiación); ha sido usado por décadas en la dermatología y  cirugia plastica, cada vez tiene más aplicaciones en estas  especialidades.

Un láser es un dispositivo que es capaz de generar un haz de luz colimada (unidireccional, donde cada rayo de luz se considera paralelo a los demás), monocromática (con una sola longitud de onda de un solo color), y coherente (todas las ondas están acopladas en longitud, amplitud y número, estando todas en una misma fase de tiempo y espacio)

Todos los pacientes requieren una consulta antes del inicio del tratamiento, para una evaluación médica completa en la que se clasifica el fototipo de piel según Fitzpatrick. Se deben evaluar las expectativas del paciente, tomar fotos antes del inicio del tratamiento; explicar los posibles riesgos: cicatriz, formación de ampollas, úlceras, foliculitis, acné, hiperpigmentación o hipopigmentación, recurrencia o pobre respuesta al tratamiento y se debe obtener la firma del consentimiento informado .

Contraindicaciones relativas: antecedentes de queloides o de cicatrices hipertróficas. Contraindicaciones absolutas: ingestión de medicamentos fotosensibilizadores, toma de isotretinoína en los últimos seis meses, lupus eritematoso, antecedentes de enfermedades con fenómeno de Koebner, embarazo (a pesar de que hasta ahora no hay evidencia de lesiones al feto). Los pacientes con historia de herpes cerca del sitio del procedimiento, deben recibir profilaxis 24 horas antes y siete días después. No se debe tener exposiciones solares las cuatro semanas previas, ni durante el tiempo que dure el tratamiento, y se debe recomendar el uso diario de protector solar.

Depilación Se usa con fines cosméticos y para enfermedades como el acné queloide de la nuca, la foliculitis decalvans y la seudofoliculitis de la barba. En la remoción del pelo, el cromóforo buscado es la melanina del tallo piloso, de la vaina radicular externa y de la matriz del folículo piloso, la cual se alcanza con longitudes de onda de 600 a 1.100 nm que sean selectivas por su penetración dérmica.

Sin embargo, la melanina epidérmica puede competir en la absorción y causar alteraciones de la pigmentación; por esta razón, debe usarse tiempos de relajación térmica menores o iguales a los del folículo piloso (10-100 ms, según el diámetro) y, además, debe tenerse en cuenta que el disparo puede producir calentamiento perifolicular.

Hay tres medios por los que el láser destruye los folículos pilosos: por daño fototérmico por el calor, que es el principal mecanismo de acción; por daño fotomecánico con daño por la generación de ondas de choque, y por daño fotoquímico por la generación de mediadores tóxicos como los radicales libres de oxígeno. Los folículos en fase anágena están en la dermis superficial con una división activa, lo que los hace más vulnerables.

Para aumentar la tasa de mejoría se recomienda que el paciente se depile con cera ocho semanas antes del procedimiento, para aumentar el porcentaje de folículos en fase anágena. Las áreas con vellos delgados deben tratarse con mucho cuidado, porque se ha reportado que dosis subletales inducen el crecimiento de pelos terminales. La depilación con láser es menos efectiva en los pelos que no son muy oscuros, por lo que la Food and Drug.

Efectos no deseados con depilación láser Se han reportado efectos a corto plazo: dolor, edema perifolicular en las primeras 48 horas, ampolla, costra perifolicular, púrpura y urticaria al frío. Los efectos transitorios (duración de semanas a meses) son hiperpigmentación o hipopigmentación. Los efectos persistentes son hiperpigmentación, hipopigmentación, cicatriz y atrofia. Los cambios pigmentarios ocurren con mayor frecuencia en fototipos mayores de IV,

Fotoenvejecimiento Rejuvenecimiento no ablativo: se produce por la acción del calor controlado en la dermis, sin daño epidérmico, con formación de nuevo colágeno que reemplaza el dañado por la luz solar. Se ha clasificado de forma arbitraria en tipo 1, con mejoría de cambios pigmentarios, pilosebáceos y vasos, y en tipo 2, con reducción de arrugas ligeras a moderadas o componentes dérmicos. En la primera se buscan la melanina y hemoglobina como cromóforos y en la segunda se usa, además, el agua. Busca longitudes de onda en el rango del infrarrojo (1.000 a 1.500 nm) con poca absorción en tejidos superficiales que contienen agua y penetración a tejidos profundos.

IPL: es absorbido por los vasos dérmicos, con liberación de mediadores inflamatorios que aumentan la actividad fibroblástica y la producción de colágeno. Se usan piezas de mano.

Contraindicaciones absolutas para el rejuvenecimiento con láser:

• Expectativas irreales
• Tratamiento con isotretinoína en los últimos doce meses
• Contraindicaciones relativas para el rejuvenecimiento con láser:
• Historia personal o familiar de vitiligo o esclerodermia
• Enfermedades que produzcan fenómeno de Koebner
• Tratamiento con radiación
• Tendencia a queloides
• Embarazo o lactancia

Cicatrices y queloides Las cicatrices son de varios tipos. Las hipertróficas muestran proliferación anormal de colágeno limitada al área de daño epitelial durante la fase de remodelación de la herida, pueden ser rojas, nodulares con evolución a queloide o involución. Los queloides, por el contrario, son cicatrices que traspasan los límites del daño cutáneo inicial. Además, las cicatrices pueden ser atróficas o pigmentadas.

El láser IP se considera actualmente un tratamiento de primera línea en cicatrices hipertróficas y queloides. Su mecanismo de acción no es claro; se cree que induce hipoxia tisular, que lleva a catabolismo y disminución de la función celular, con alteración de los puentes disulfuro de colágeno que lleva a reordenamiento de sus fibras39. Las tasas de mejoría reportadas están entre 57 y 83 %, con fluencias de 5 a 7 J/cm2 e intervalos entre sesiones de seis a ocho semanas. La mejoría es mayor en las cicatrices hipertróficas que en los queloides.

Láser y acné Es un trastorno común y son cuatro los principales factores que contribuyen a su formación: P. acnes, aumento de la producción de sebo, hiperqueratinización folicular e inflamación folicular. Propionibacterium acnes produce cromóforos endógenos llamados porfirinas, como parte de su proceso metabólico; estas tienen absorción de longitudes de onda entre 400 y 700 nm, con un efecto fototóxico sobre el microorganismo. Para las cicatrices deprimidas del acné se ha usado la fototermólisis fraccionada, con buenos resultados terapéuticos en pocas sesiones.